Renseignements Civil Mr    Mme    Mlle    Nom Nom de jeune fille Prénom Date de naissance Fonction actuelle AssistantPACChef de CliniqueChef de ServiceInternePH temps pleinPH temps partielPraticien ContractuelPraticien AttachéHonoraire RetraitéPSPH Si PSPH, renseigner l'intitulé de l'établissement de nomination par arrêté : Intitulé Correspondance A quelle adresse postale souhaitez-vous recevoir la correspondance syndicale ? Adresse Personnelle    Professionnelle		Adresse de l'établissement de rattachement Intitulé Type CHSCHCHUCHIEPSMSMPRAutre Adresse Code Postal Ville Téléphone Fax Email Email (confirmation) Secteur Code secteur
Adresse personnelle (facultative) Adresse Code Postal Ville Téléphone Fax Email Email (confirmation)		Adresse du lieu d'exercice (si différente de l'établissement de rattachement) Intitulé Adresse Code Postal Ville Téléphone Fax Email Email (confirmation)

Cotisations Cotisation SPH Cotisation Société de l'Information Psychiatrique Abonnement à la revue de l'Information Psychiatrique Assistants Praticiens attachés - PAC Chefs de clinique Honoraires (retraités) 23 € 23 € 45 € PH temps plein et contractuel Echelon 1 et 2 ou contractuel 41 € 44 € 45 € PH temps plein et contractuel Echelon 3 à 6 180 € PH temps plein et contractuel Echelon 7 à 13 224 € PH temps plein et contractuel Salarié PSPH convention 51-66 168 € PH en position de cessation progressive d'activité 128 € PH temps partiel Echelon 1 et 2 24 € 24 € 45 € PH temps partiel Echelon 3 à 6 85 € 44 € PH temps partiel Echelon 7 à 13 130 € 44 € PH temps partiel Salarié PSPH convention 51-66 78 € 44 € Internes 15 € 10 € 45 €

Cotisation complète 0 €

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