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Rapport moral

Avignon, 1er octobre 2014
lundi 6 octobre 2014

Isabelle Montet, Secrétaire Générale

C’est par le thème du territoire que la psychiatrie aura finalement trouvé place dans l’actuel projet de loi relatif à la santé. La loi d’orientation spécifique santé mentale et psychiatrie annoncée par Roseline Bachelot à la réception du rapport Couty, a en effet été convertie en un unique article 12 titré « Organisation territoriale de la santé mentale et de la psychiatrie ». Et ce, après un parcours émaillé de rapports, annonces et reculades, au cours duquel la question d’une loi spécifique avait tout de même rencontré l’intérêt de Marisol Touraine lorsqu’elle était membre de l’équipe de campagne présidentielle. Une fois ministre de la santé, débarrassée de la nécessité de répondre aux délais fixés par le conseil constitutionnel pour modifier certaines dispositions sur les soins sans consentement, c’est un exploit de synthèse qu’elle applique à la psychiatrie : après les nombreuses auditions menées par le député Robiliard, un seul article de loi devrait parvenir à contenir toute l’organisation de la santé mentale.

Traitant de l’articulation entre psychiatrie et territoires de santé, la modestie apparente de cet article au sein de la loi ne doit pas tromper sur l’importance de ses effets : si l’on se réfère aux chercheurs en sciences sociales penchés sur le sujet, la permanence de l’utilisation du territoire pour les décisions de politique publique s’y trouve illustrée.

Dans le domaine, les chercheurs soulignent l’inflation d’usage du mot territoire depuis les années 80 qui va de pair avec sa polysémie. D’étymologie belliqueuse puisque né de « jus terrendi », le droit de terrifier dans le droit latin, c’est avec la Révolution française qu’il prend une identité politique qui le pacifie tout en lui laissant un attribut d’autorité : de simple délimitation géographique, le territoire de l’État-nation en formation devient le rouage de l’intrication politico-administrative et la marque du centralisme républicain. Nouvellement dotée de départements et autres divisions, la nation fait du territoire l’expression de l’homogénéité républicaine selon une conception d’égalité des droits du citoyen.

Le territoire entame une nouvelle carrière à la fin des trente glorieuses lorsque les économistes réhabilitent le concept de district industriel. Né à la fin du 19es pour désigner un ensemble regroupant des petits établissements industriels spécialisés dans la même production, ce district est redécouvert dans les années 80 et théorisé comme modèle de développement : dans le new public management, le territoire devient un outil au service de la politique moderne de décentralisation.

C’est donc à partir d’un modèle de développement économique que le territoire pivot du nouvel espace des politiques publiques devient incontournable. Et même s’il recouvre des réalités diverses, sa variété participe à son succès d’utilisation : à la fois espace géographique, système fonctionnel d’organisation, le territoire incorpore même les aspects historiques d’identité, voire la part affective des sentiments d’appartenance ou d’appropriation, utiles à l’extension de son usage.

Les chercheurs en sciences sociales l’observent en fait comme cadre normatif et outil d’instrumentalisation politique : passe-partout, maître-mot devenu hégémonique en matière d’aménagement et variable dans sa définition, le territoire est capable de remplacer d’autres concepts, de celui d’espace à celui de région ; comme tout peut être territoire, le territoire est partout ce qui permet que par principe, territoire et territorialité ne peuvent être que bénéfiques.

Puisque tout est bon dans le territoire, un système d’organisation sanitaire qui imagine dès 1960 des circonscriptions géographiques appelées secteurs psychiatriques pouvait-il profiter de cette bonne fortune ? La suppression du chapitre « sectorisation psychiatrique » dans le code de la santé publique par l’actuel projet de loi relatif à la santé garantit le contraire.

La carrière du secteur comme territoire pertinent pour la psychiatrie semblait pourtant bien partie. L’appui de lois et arrêtés pris en 1985 et 1986 pour inciter à son développement ne paraissait pas en contradiction avec les choix stratégiques de décentralisation faits à cette période, concrétisés en 1991 par la naissance des nouveaux schémas régionaux d’organisation, les SROS. Les malentendus dans le couple secteur / territoire sont apparus lorsqu’il a été question de matérialiser la communauté de biens : l’ordonnance de simplification du 4 septembre 2003 demande alors à la psychiatrie d’intégrer les SROS généraux dits de 3e génération ; la lutte contre les maladies mentales rejoint les soins somatiques dans des territoires de santé à délimiter, et le secteur ne se trouve considéré que dans sa dimension fonctionnelle, notamment grâce à son fameux CMP pivot. Quelques mois plus tard un décret fait disparaître les conseils départementaux de santé mentale pour créer les commissions régionales de santé mentale, dont l’existence sera éphémère.

La loi HPST application de la Révision Générale des Politiques Publiques aggrave la discorde : les ARS sont créées, les régions et les territoires de santé prennent du galon comme échelles d’organisation ; l’hôpital qui doit avoir un patron et un seul n’a pas à s’embarrasser de médecins chefs de secteurs, ni de maintenir une procédure spécifique dérogatoire de nomination des psychiatres. Au sein des établissements, les secteurs peuvent ainsi d’autant mieux perdre de leur visibilité en intégrant des pôles.

Pour faciliter la transition, les critiques faites au secteur se font plus ostensibles, même si finalement elles pourraient tenir dans un reproche principal paradoxal, celui d’avoir des qualités dont le territoire national ne profite pas suffisamment : innovant, favorisant par l’accessibilité le principe de continuité des soins, les inégalités de son installation et son caractère trop géo démographique ordonnent son évolution, sa rénovation, pour ne pas dire trop tôt sa disparition.

C’est que depuis les années 80 le couple sectorisation psychiatrique / territoire à dû traverser un certain nombre de turbulences :
• les sirènes du scientisme qui appellent à ramener la psychiatrie dans les progrès d’une médecine rationalisable rencontrent l’intérêt des adeptes rationnels de réduction des dépenses de santé
• la notion de santé mentale présente un certain nombre de qualités parmi lesquelles, dès lors qu’il est convenu que la psychiatrie, débordée, ne peut se charger de tout, la collaboration avec d’autres partenaires lui pemettra de se passer de moyens supplémentaires.
• les considérations médico-économiques de la politique de santé européenne sur laquelle la France prétend s’aligner insistent sur le coût exorbitant de la maladie mentale et convergent avec les recettes néolibérales de réduction de la dette publique qui réclament des réformes ; les appels à y maintenir des spécificités ne peuvent alors passer que pour un simple repli identitaire réactionnaire
• la perspective de nouvelles réformes territoriales brouille déjà les cartes des territoires parmi lesquels l’échelle du département qui, menacé de disparition, n’est plus qu’une branche fragile à laquelle la psychiatrie qui souhaitait maintenir une organisation territoriale spécifique ne peut s’accrocher que pour valoriser, un comble !, l’autorité du préfet en matière de soins sans consentement.

Pour corriger la disparition du cadre juridique du secteur que les réformes ont organisé, la Cour des Comptes avait proposé en conclusion de son bilan du précédent plan psychiatrie et santé mentale, d’inscrire dans le code de la santé publique « une mission de service public de proximité, spécifique à la psychiatrie...assurant la pérennité des principes de la politique de secteur. » Reprise dans le rapport Robiliard, l’expression « mission de psychiatrie de secteur » est désormais inscrite dans le projet de loi. Les professionnels peuvent-ils se réjouir de voir enfin reconnu l’outil de soins que constitue le secteur psychiatrique ? Il faudrait pour cela qu’ils n’y regardent pas de trop près. La dite mission est assortie de la notion de proximité qui l’introduit dans un assemblage de partenaires intéressés par la santé mentale, sans que son aire d’intervention ne soit définie par la loi, et qui est laissée à la liberté de délimitation des établissements autorisés en psychiatrie auxquels un territoire de niveau régional sera attribué par les ARS. Ajoutons qu’en plus de la « souplesse » laissée aux établissements, c’est aux effets de l’obligation figurant maintenant dans la loi pour les hôpitaux de se regrouper dans un groupement hospitalier de territoire que le secteur devrait résister.

En somme l’article 12 fixe les conditions pour que la continuité entre soins hospitaliers et soins ambulatoires organisée autour d’une équipe identifiée de soignants et concrétisée par ce qui s’appelait la sectorisation, soit révolue. En fait, furtivement inséré dans la 1ère version de la loi, l’article n’innove rien et l’on retrouve quasi mot à mot les mêmes formules dans l’axe 2 du plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015 : faire évoluer le secteur pour le mettre au service d’un territoire, inscrire au niveau législatif une mission de psychiatrie de service public mais dans un territoire de proximité réunissant des acteurs « diversifiés », et chaque établissement doit définir sa structuration interne selon ses choix et ses projets au sein d’un territoire, en conformité avec la loi HPST.

Il est singulier que la ministre reproche à ce plan, élaboré sous le précédent gouvernement, de manquer d’orientations claires alors que c’est lui qui génère les dispositions de la loi touchant la psychiatrie qu’elle entend défendre. Comment pourrait-il en être autrement puisque le changement de majorité ne s’est pas accompagné de celui des personnes clés chargées de la psychiatrie au sein des administrations du ministère ? Principe de continuité oblige, probablement…

En déplacement à Sainte-Anne ce 24 septembre dernier, la ministre s’est sentie tenue à une explication de texte et à quelques mots d’apaisement pour la profession. Prête à piocher dans la réserve du papy boom par la prolongation d’activité, elle rassure les psychiatres hospitaliers sur le fait que la démographie médicale est une de ses préoccupations et que s’il n’y suffisait pas, les transferts de compétences sur les psychologues et les infirmiers cliniciens est déjà envisagé. Elle fait miraculeusement réapparaître les chefs de secteurs que le projet de loi n’évoque même pas. Et parce que des mois d’auditions n’auront sans doute pas suffi, elle nomme un pilote pour l’atterrissage de la loi, doté du pouvoir de faire admettre des amendements au texte actuel, grâce à des consultations de personnes cependant sélectionnées.

L’annonce de la possibilité pour la psychiatrie d’appartenir à 2 GHT est formulée à cette occasion. Si la ministre se montre bien sobre sur le sujet, c’est encore le plan psychiatrie et santé mentale qui éclaire sur le comment, en établissant qu’un établissement pourra être membre d’une CHT psychiatrique et une CHT MCO « pour faciliter l’insertion des établissements de santé autorisés en psychiatrie dans les logiques de structurations hospitalières issues de la loi HPST ». Sur le sujet, on peut méditer les propos de la ministre affirmant que la CHT psychiatrique parisienne qui l’accueillait ce jour là, préfigure ce qu’elle veut développer pour la psychiatrie. Et s’il y avait encore un doute, la loi HPST autrefois combattue, semble dotée de nombreuses vertus.

En 2000, début pas si lointain d’un nouveau siècle, Bonnafé interviewé par la revue Santé Mentale, disait ; « La psychiatrie de secteur, est-ce bien ou mal ? Moi je réponds que ça dépend de ce qu’on y fait ? Mais comment peut-être contre ? Être contre la psychiatrie de secteur dans sa définition, c’est être contre le fait de vouloir donner aux gens de quoi répondre mieux, au plus près possible, à leurs difficultés. » Le ministère a peut-être trouvé une solution pour réconcilier les pour et les contre : il lui suffisait de maintenir le mot secteur sans s’embarrasser de sa définition.

Si la ministre se sent astreinte à quelques mots chargés de dissiper les craintes des « certains...attachés au modèle précurseur qu’a pu constituer le secteur », qu’elle renvoie quand-même par la même occasion à la légèreté des idéologues, c’est qu’une marge de manœuvre reste envisageable. Pas de quoi se réjouir comme vient de le faire l’IDEPP d’y voir garanti le sauvetage du secteur, puisqu’il ne suffit pas d’en agiter le nom désincarné, tel un fétiche, pour en garantir la pérennité. Si la mission de secteur inscrite dans la loi donne une chance de préserver un outil essentiel à la continuité des soins en psychiatrie, c’est à la condition d’arrêter de l’affubler du caractère de proximité et de faire figurer explicitement que le secteur doit unir soins hospitaliers et prise en charge ambulatoire grâce à des équipements et des équipes sous autorité du chef de secteur qui vient miraculeusement de ressusciter sous les propos de la ministre.

Les territoires sont généralement dotés de frontières : le congrès scientifique au sein duquel les journées syndicales doivent cette année s’insérer – à moins que ce ne soit l’inverse – éclairera peut-être sur par son thème sur ce qu’il en est des passages de frontières. A l’heure de la globalisation, il est dit que les nouvelles formes de migrations préfigurent le 21e siècle. Dans un environnement mondialisé, la lutte syndicale ne peut se replier derrières les frontières d’une réflexion simplement nationale ou celles de positions commodément corporatistes. Le SPH, loin d’être figé, a déjà diversifié ses modes d’actions, d’outils de communication renouvelés aux conditions de soutien juridiques des praticiens. Les liens pour ainsi dire génétiques avec la CPH le mettent au cœur des discussions actuelles avec le ministère autour du pacte de confiance et de la loi de santé : pénibilité, attractivité, représentativité, gouvernance hospitalière, comme vient de vous le détailler le président, tout en poursuivant la défense des praticiens dans le domaine de la protection sociale et de la retraite. Les thèmes plus spécifiques pour la psychiatrie des soins sans consentement, pédopsychiatrie, ou de soins aux détenus occupent également largement les réflexions et productions du SPH.

De plus, face au risque d’isolement des praticiens, facteur de vulnérabilité, comme le montrent les situations de contentieux de plus en plus fréquents entre praticiens et administrations hospitalières, ou malheureusement entre praticiens à la faveur de la redistribution des rôles par la loi HPST, le SPH qui reste le 1er syndicat de psychiatres hospitaliers en nombre d’adhérents, offre des espaces d’analyse et réponses collectives. A l’image de ce que prévoit notre AG, et ses ateliers syndicaux. Ou les réunions à organiser en régions dont on peut espérer une plus grande utilisation.

Les liens entre le SPH et sa partie scientifique, le SIP, ont cette année des conditions particulières de développement puisque le SPH tient pour la 1ere fois son AG pendant les journées scientifiques. Ce qui peut déstabiliser... Vous devrez réaliser l’exploit de ne pas délaisser les ateliers syndicaux entre les conférences et les programmes de DPC, nous comptons sur vous.

Dans ce lieu prestigieux, il faut déjà remercier l’équipe d’organisation de la région PACA, terre historique de migrations d’en initier l’expérience. Je vous souhaite une bonne AG et un bon congrès.


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