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Maladie d’Alzheimer : le rapport Ménard fait l’impasse complète sur la psychiatrie.

mardi 27 novembre 2007
par  Georges Jovelet

Le Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux (SPH) et son association scientifique La Société de l’Information Psychiatrique (SIP) ont procédé à une lecture très attentive du Rapport du Professeur Ménard concernant la prise en charge de la Maladie d’Alzheimer. S’il témoigne d’une volonté d’engagement à la hauteur du problème posé en terme de santé publique, le rapporteur et les groupes de travail n’ont manifestement pas pu mener à bien la rédaction équilibrée et consensuelle que demandait la construction d’un projet ambitieux pour le patient, sa famille et la société, dans des délais très courts.

Ce rapport fait en effet l’impasse complète sur la psychiatrie, une discipline pourtant très largement concernée par le diagnostic et le traitement de la Maladie d’Alzheimer : qu’elle fasse partie intégrante du corpus théorico-clinique de la psychiatrie n’est plus à démonter, c’est une évidence. Les structures psychiatriques accueillant ces patients sont nombreuses, qu’il s’agisse des consultations, des hôpitaux de jour dédiés à cette affection ou de l’hospitalisation temps-plein avec des unités de psychiatrie du sujet âgé présentes dans l’ensemble du territoire. De multiples équipes de psychiatrie générale mais surtout de psychiatrie du sujet âgé interviennent dans ce champ des pratiques. La maladie d’Alzheimer qui atteint la vie de relation relève ainsi tout autant de la psychiatrie que de la neurologie et de la gériatrie.

L’absence de toute référence à la psychiatrie compromet gravement la solidité et la crédibilité de cet édifice. Laissé en l’état, le rapport apparaitrait dès lors comme une véritable volonté hégémonique, aussi bien au niveau des conceptions que dans la prise en charge des patients. Cette éviction inouïe serait unique dans les annales des rapports diligentés par une Haute Autorité sur une pathologie.

Ce n’est pas d’une nouvelle exclusion mais d’une attention renforcée dont a besoin la psychiatrie, et nous réclamons face à cet immense problème de santé publique, la création d’un bureau ministériel spécialement affecté à la psychiatrie du sujet âgé, la réouverture du dossier du DESC de psychiatrie du sujet âgé, la création de postes de psychiatres, de psychologues et de neuropsychologues pour pouvoir répondre à nos missions. Des espaces de concertations incluant des psychiatres doivent être définis dans le cadre des CM2R et la labellisation des consultations mémoire.

Nous exigeons qu’une réunion soit rapidement organisée au Ministère de la Santé réunissant les représentants de la psychiatrie du sujet âgé et qu’une commission de psychiatres représentatifs des différents exercices soit rapidement désignée, en concertation avec le rapporteur. C’est toute l’architecture du rapport qui doit être réélaboré en réintroduisant la dimension psychiatrique, celle d’une clinique du sujet aux références à la fois humanises et scientifiques. Le rapport pourra alors véritablement répondre aux objectifs louables de concertation des professionnels et de respect de la dimension humaine dans la prise en charge des patients qu’il s’était fixés.

La Maladie d’Alzheimer : réponse du SPH et de la SIP au rapport du Pr J. Ménard.

Le Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux (SPH) et son association scientifique, la Société de l’Information Psychiatrique (SIP) ont pris connaissance de la lettre de mission du Président de la République à propos de la maladie d’Alzheimer et du rapport de la commission nationale présidée par le Professeur Joël MENARD.

Cette élaboration pluri-professionnelle, consistante malgré le temps court de sa genèse, était très attendue en raison du problème majeur de santé publique, en termes de souffrance personnelle, familiale et du retentissement social des maladies neuro-dégénératives.

Dans la feuille de route formulée par le Président de la République, un certain nombre de remarques préliminaires nous paraissaient correspondre au champ de nos pratiques de psychiatres de « secteur », qu’ils soient d’exercice polyvalent (psychiatrie générale) ou spécialisés dans la prise en charge des sujets âgés, ainsi que l’ensemble des psychiatres, quel que soit leur mode d’exercice. Sont ainsi mis en exergue « l’investigation clinique », la « qualité de la prise en charge », le « soulagement des souffrances les plus diverses », le triptyque « recherche, soins et prise en charge », ou encore « la continuité et de l’équité territoriale ». Ces rappels sont en effets calqués sur les principes de la sectorisation.
Enfin l’appel à tous les acteurs déjà impliqués dans les différentes structures de recherche fondamentale et clinique constitue une ouverture à saluer.

Toutefois les réponses contenues dans le rapport du Professeur Ménard font l’impasse complète sur la dimension psychiatrique en écartant du dispositif imaginé les médecins psychiatres, leurs équipes pluri-professionnelles (psychologues, infirmiers, assistantes sociales) au défi des réalités cliniques et de prise en charge des patients qui leur sont confiés.

Le mot psychiatrie n’apparaît qu’une seule fois dans ce document de 120 pages, et encore est-ce pour positionner les équipes de psychiatrie en extériorité au problème énoncé. (p. 23) « De même s’impose l’élaboration de projets de soins… comme l’amélioration des échanges entre médecins libéraux et médecins coordonnateurs et les partenaires avec les établissements hospitaliers comme les relations adaptées avec les services psychiatriques de proximité  ».
Cette élision est repérable d’emblée en mettant en perspective les pages 3 et 4 du rapport .La lettre de mission du Président de la République (haut p.3) indique « le transfert des observations de terrain à la recherche technologique, biologique, psychologique et sociale » ; le contenu de la réponse du Pr Ménard est la suivante : « le rapport que je vous remets aujourd’hui autour de connaissances scientifiques, techniques et sociales solides ». Le terme psychologique a disparu et avec lui tout le champ « psy » dans la suite du document.

D’acteurs au cœur du dispositif pour l’accueil et le soin, les psychiatres et leurs équipes sont simplement comptés au rang de possibles partenaires. La psychiatrie n’est pas citée lorsque sont abordées les questions de consentement et d’éthique. (pp. 25-27). Le psychiatre n’est pas même sollicité (p. 37) lorsqu’il « ne faut pas se tromper de diagnostic (dépression par exemple) ». Quant à l’accompagnement médico-psycho-social (p.40) il est réservé au neurologue et au médecin généraliste.

Nous rappellerons comme un préalable que la maladie d’Alzheimer est une pathologie de confins, dont la clinique est d’emprunt. Maladie neuro-dégénérative elle concerne le neurologue, maladie « psychiatrique » ses symptômes appartiennent pour beaucoup à la clinique des maladies mentales (angoisse, apathie, dépression, délire, hallucination, les troubles psychocomportementaux, la souffrance psychique), survenant principalement après 60 ans elle concerne les gériatres, les psycho-gériatres .
Sur le terrain de leur exercice professionnel neurologues, psychiatres, gériatres échangent leur savoir, leurs expériences, pratiquent dans les mêmes institutions, fréquentent les mêmes congrès et ont des références bibliographiques communes.

Comment sont actuellement pris en charge les patients souffrant d’Alzheimer ?


La psychiatrie publique (sectorielle) mais aussi universitaire et associative, assure à travers les consultations spécialisées, l’activité de liaison dans les hôpitaux généraux, les maisons de retraite, les EPAHD, l’hospitalisation partielle ou à temps plein (unités fonctionnelles, services, pôles), une activité majeure de diagnostic et de prise en charge auprès des patients, principalement des sujets âgés mais pas seulement, dont une majorité relève d’affectations neuro-dégénératives au centre desquelles se situe la maladie d’Alzheimer.
Elle assume des actions de dépistage, de suivi à court terme ou au long terme de patients et accompagne leurs familles.
Ses équipes sont mobilisées au domicile (infirmiers, assistantes sociales) ou lors d’une hospitalisation programmée ou en urgence (situation de crise) pour troubles psycho-comportementaux chez un patient reconnu Maladie d’Alzheimer ou dont la maladie n’est pas encore établie. Elle intervient dans les maisons de retraites où elle assure le diagnostic et le suivi des patients.

Grâce au réseau des centres médico-psychologiques CMP (3 500 centres également répartis sur l’hexagone et les DOM-TOM) et aux consultations avancés dans les hôpitaux de proximité, les psychiatres des Hôpitaux assurent un service auprès de la population (patients - familles). Ils transmettent une formation théorique et pratique auprès de leurs collègues et des médecins généralistes, en particulier sur ces affections.

Quant au recours aux unités de psychiatrie en situation de crise ou de rupture, pour ces patients qui leur sont adressés des services de médecine, des urgences des hôpitaux, des maisons de retraite ou du domicile, parfois en hospitalisation sous contrainte, auquel le rapport ne fait pas allusion (« le recours à l’hospitalisation, le plus souvent dans les services d’urgence , est parfois le seul moyen de gérer la crise, les situations de rupture à domicile etc. »), il faut rappeler leur fréquence dans la pratique quotidienne. C’est très légitimement qu’ils apportent accueil, soins et intervention sociale dans ce contexte.

La clinique des maladies neuro-dégénératives.


Les maladies neuro-dégénératives dont la maladie d’Alzheimer peuvent se révéler par des troubles non spécifiques, dépression, apathie, angoisses, manifestations phobiques ou obsessionnelles, ou des troubles plus alarmants, délire, hallucinations, troubles du comportement alimentaire, violences ou déviances de tous ordres révélant l’affection. Ces troubles induisent la consultation auprès d’un psychiatre.
C’est donc très fréquemment qu’un psychiatre est amené à faire le diagnostic en liaison avec les psychologues cliniciens, avec l’aide des bilans complémentaires recommandés, voire l’avis d’autres spécialistes. Il initie les traitements spécialisés (anti-cholinestérasiques). Un certain nombre de praticiens psychiatres conformément au cadre réglementaire défini en 2002 participent à des consultations mémoire, qu’avait institutionnalisées le précédent « plan Alzheimer », évoluant en 2004 d’une possibilité d’un appel au psychiatre à sa présence effective aux côtés d’un gériatre ou d’un neurologue.

L’initiation du traitement « anti-démence » par le psychiatre semble remise en cause dans le présent rapport (p. 7, p. 88) : elle est décrite comme réservée aux neurologues et aux gériatres. De même est oublié l’établissement du diagnostic (p. 37)
Quant aux pratiques psychothérapiques, elles se limitent aux thérapies comportementales et cognitives. Or, si la physiopathologie de la maladie d’Alzheimer, grâce aux recherches neurobiologiques, neurobiochimiques et de l’imagerie cérébrale, a fait des avancées considérables, il importe de ne pas méconnaître la complexité des déterminants d’un tableau clinique que la dynamique psychogénétique peut précipiter, comme, au contraire, contribuer à stabiliser, et qui doit être prise en compte dans le bilan diagnostique comme dans la stratégie thérapeutique. La présence de psychiatres dans les groupes de recherche clinique et épidémiologique est donc une exigence légitime.

La volonté maintes fois affirmée dans le rapport de faire du lien, de fédérer, de faire du multidisciplinaire et du multi-partenarial, doit par conséquent inclure la psychiatrie  : articuler le privé et le public, le public avec le médicosocial, le médical et le non médical et différentes disciplines entre elles mais la grande alliance doit rester le « socle neurologie-psychiatrie-gériatrie ».

Il n’est donc pas acceptable que la psychiatrie, discipline éminente, à l’interface de toutes les spécialités médicales (psychosomatique, maladies fonctionnelles, effets sur le psychisme des affections organiques) ne soit pas même citée parmi les huit disciplines concernées par la maladie d’Alzheimer que sont (p. 30) les « neurologie, gériatrie, imagerie, neuropathologie, épidémiologie, biochimie, immunologie, biologie cellulaire  ».La psychiatrie est au point de jonction entre clinique du sujet avec ses références humanistes et exigences scientifiques.

Quelques dimensions à considérer, et à promouvoir dans le Plan Alzheimer

Les maladies dégénératives font aussi partie du champ de la psychiatrie

Les psychiatres se sont, dès les fondements de la discipline, intéressés aux affections dégénératives, à la détérioration des « fonctions supérieures » survenues dans la période de l’Involution, du climatère, du presenium. Ils en ont dégagé une clinique spécifique qui a toujours fait l’objet de l’enseignement.
Le classique manuel de psychiatrie de H. Ey, P. Bernard et C. Brisset régulièrement réédité, qui contribue à la formation des psychiatres, consacre dans sa 4e édition 21 pages (p. 609-630) aux différentes variétés de démences. Il en est également ainsi pour l’Encyclopédie Médicochirurgicale qui recense à ce jour dix articles sur le sujet depuis la « séméiologie des troubles de la mémoire » à « la neuropathologie de la maladie d’Alzheimer » en passant par des articles cliniques et thérapeutiques. Les revues professionnelles, journées d’étude, congrès de psychiatrie incluent régulièrement le thème des maladies neuro-dégénératives.
Les maladies neuro-dégénératives font partie intégrante du corpus théorico-clinique et pratique de la discipline psychiatrie. Cet ancrage doit d’autant moins être oublié qu’il se révèle précieux pour le dépistage, le bilan clinique, et la prise en charge tant des malades que des aidants.
Les psychiatres rencontrent les patients à tous les stades de l’évolution, et doivent continuer à contribuer à leur prise en charge, dans un esprit de complémentarité des interventions

Il est facile d’en rappeler l’évidence en effectuant le recensement des différentes structures d’accueil et de soins et en évaluant l’activité quantifiée et le service rendu auprès des patients et des familles à partir des données de la DRESS [1].
Ils participent au dépistage dans le cadre des avis diagnostiques qu’ils sont amenés à délivrer chez les personnes âgées, que le tableau clinique soit sans ambiguïté celui d’une détérioration mentale, ou que celle-ci soit masquée par une symptomatologie psychique subjective dont il importe de reconnaître la nature secondaire.
Ils participent au traitement de la personne malade par la mise en place fréquente sous leur responsabilité des médicaments appropriés, le soutien psychologique, notamment au stade de l’annonce de la maladie, les thérapeutiques non médicamenteuses, sociothérapiques, ou psychothérapiques, en particulier celles dont le projet est le maintien des acquis de l’autonomie sociale. Les psychiatres mènent des actions de santé publique qu’il faut sauvegarder
La psychiatrie de secteur a une histoire marquée par des préoccupations de Santé Publique d’hygiène Sociale et d’Hygiène mentale dont un des promoteurs a été le psychiatre Edouard Toulouse.
A l’après guerre, les maladies mentales au même titre que des affections considérées comme des « fléaux sociaux » ont bénéficié de la gratuité des soins. Le secteur psychiatrique assure des soins de proximité accessibles sans discrimination d’ordre géographique ou économique [2]. C’est, dans les faits, un support immédiat et privilégié pour la prise en charge de Maladie d’Alzheimer, autant, à ce jour, que des consultations de spécialistes libéraux dont on sait le manque criant dans certaines régions et les listes d’attente.
Au chiffre avancé de 1500 neurologues et gériatres on peut avancer celui des 13000 psychiatres en exercice, même si tous ne rencontrent pas ce type de patients. Si l’on souhaite par conséquent rendre à la population un service économique et compétent, en profitant de l’accessibilité reconnue des interventions de la psychiatrie de secteur, il importe de ne pas disqualifier le dispositif de soins de la psychiatrie publique, qui a développé une culture de l’articulation avec le système de soins primaire, et les spécialistes des autres disciplines.
Les psychiatres intègrent, transmettent et diffusent les connaissances cliniques

Ils savent combien depuis vingt ans la clinique des maladies neuro-dégénératives et apparentées s’est affinée, diversifiée. Ils participent de fait à transmettre le savoir spécifique à leurs collègues à travers les avis ou des enseignements formalisés et auprès des médecins généralistes.
L’autonomisation en projet d’un DESC de psychiatrie du Sujet Agé englobant les maladies neuro-dégénératives permettra de sensibiliser et de former de jeunes psychiatres à cette pratique, et de répondre aux besoins croissants dans ce domaine.
L’organisation de la psychiatrie permet la mise en place de structures adaptées

Parallèlement à la formation des psychiatres, la création de structures intersectorielles, de pôles dédiés à cet exercice, de même que le développement d’équipes mobiles d’intervention sont des réponses adaptées. Des projets ont été déposés dans ce sens. Ce plan et les moyens qu’il peut dégager sont à même de permettre des réalisations sollicitées en psychiatrie dans plusieurs régions. Des filières de soins, en construction dans les SROS de 3ème génération, comprenant la psychiatrie de liaison dans les établissements de personnes âgées, dans les hôpitaux généraux, des équipes mobiles d’intervention sur le mode de visites à domicile pluriprofessionnelles spécialisées, et des structures d’hospitalisation spécialisées sur le mode de dispositifs d’accueil de crise et de diagnostic expert, incluant la dimension psychodynamique sont à promouvoir.

Conclusion

Les psychiatres de service public et les équipes pluri-professionnelles concernées au quotidien par la prise en charge des patients présentant des affections neuro-dégénératives s’élèvent vivement contre le défaut de reconnaissance de leurs compétences et de leurs pratiques dans ce domaine. La dimension d’exclusion que recèle ce travail collectif est anti-psychiatrique de fait, ne serait-ce que par omission. Le rapport passe sous silence un pan entier de l’organisation des soins dont nous avons la responsabilité. Pourtant, ce document dans ses prémisses se donnait pour ambition la générosité, ce qui implique une ouverture d’esprit, une attention apportée à tous. Les analyses, les préconisations du Pr Ménard ne sont pas fausses mais véritablement partielles et partiales compromettant la solidité et la crédibilité des orientations retenues.
La psychiatrie est directement impliquée et partie prenante des différents niveaux d’intervention, depuis la recherche (théorique, clinique, épidémiologique) jusqu’au processus de diagnostic et de soins (institutionnels, psychothérapiques et médicamenteux). Nous demandons instamment qu’une rencontre avec les représentants des psychiatres de différents exercices soit organisée, et qu’une réécriture du rapport puisse intégrer les éléments issus de cette concertation.

Dr G. Jovelet,
Responsable de pôle Psychiatrie du sujet âgé–alcoologie, Epsmd de Prémontré, (02) membre du bureau national du Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux, Vice président de la Société de l’Information psychiatrique, et de l’Association pour les Congrès et la Formation Continue des Psychiatres.

Dr P. Faraggi,

Président du Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux.

Dr N. Garret-Gloanec
,
Présidente de la Société de l’Information psychiatrique, Secrétaire Générale de la Fédération Française de psychiatrie.


[1On peut se reporter à 3 numéros de la revue « Pluriels » émanant de la Mission d’Appui en Santé Mentale : N°66 - Prise en charge des troubles mentaux du sujet âgé : quel rôle pour la psychiatrie ? N° 50/51 : Six expériences en psychiatrie du sujet âgé et N°39/40 : La santé mentale des personnes âgées.

[2La phrase est de Jean Ayme


Documents joints

Plan Alzheimer - Rapport Menard
Plan Alzheimer - Rapport Menard

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