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HPST en bref - Quelle politique pour la psychiatrie dans la loi HPST ?

mercredi 1er avril 2009
par  Isabelle Montet, JCP

HPST en bref


Où en sommes-nous ?

La loi a été adoptée par l’assemblée nationale,

Le Sénat délibèrera à partir du 12 mai pour une promulgation de la loi à la mi-juin

Dans les grandes lignes :

- un « pouvoir exécutif » fort avec une représentation médicale diminuée.

Conseil de surveillance (ancien CA)

Dirigé par le directeur de l’établissement

Se prononce sur la stratégie

Exerce le contrôle de l’établissement

Délibère sur :

- le projet d’établissement,

- la convention constitutive des CHU et les conventions passées entre les universités et les CHR,

- le compte financier et l’affectation des résultats,

- le rapport annuel d’activité de l’établissement

Composé de trois collèges :

- au maximum 5 représentants des collectivités territoriales,

- 5 représentants du personnel médical et non médical,

- 5 personnalités qualifiées nommés par le directeur de l’ARS
dont 2 représentants des usagers

Directoire (remplace le CE)

Prépare, en conformité avec le CPOM, le projet médical de l’établissement « notamment » sur la base du projet médical

Conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement

Composé par des membres du personnel de l’établissement,

- dans la limite de sept membres ou neuf membres dans les centres hospitaliers universitaires (CHU), dont son président et son vice-président.

- les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique y seraient majoritaires

- le président de la commission médicale d’établissement (CME) est le vice-président du directoire

Présidé par le directeur de l’établissement :

- qui nomme les autres membres du directoire, après simple avis du président de la CME pour les membres du personnel médical, pharmaceutique

- peut mettre fin aux fonctions des membres du personnel médical après information du conseil de surveillance et avis du président de la CME

- un décret déterminera la durée du mandat des membres du directoire

Pôle et chefs de pôle

Le directeur définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité conformément au projet médical de l’établissement

Le responsable de pôle devient chef de pôle

Le chef de pôle est nommé par le directeur

- après simple avis du président de la CME pour les pôles d’activité clinique ou médico-technique, pour une durée fixée par décret

- renouvellement de mandat dans les mêmes conditions

- dans les CHU, les chefs de pôle sont nommés après avis du directeur de l’UFR ou du président du comité de coordination de l’enseignement médical

Le directeur signe avec le chef de pôle le contrat de pôle qui précise les objectifs et les moyens du pôle (disparition du président de CME)

Le conseil de pôle est supprimé

Il n’y aura plus de création de service

Le chef de pôle peut instituer des modalités d’intéressement financier (collectif) des personnels

Président de la CME

Les présidents de CME :

- ne sont plus chargés d’élaborer le projet médical mais de le "préparer".

- sont absents du processus de contractualisation interne qui nourrit et décline le projet médical,

- et de la préparation du CPOM avec le directeur de l’ARS.

Les chefs de pôle :

- sont nommés par le directeur après un simple avis du président de la CME

- qui donne également un simple avis pour la désignation des représentants médicaux au directoire.
L’amendement introduit par le Pr Debré (UMP) introduisant une concordance d’avis entre directeur et président de CME a été supprimé.

Statut de clinicien hospitalier contractuel

Un statut de clinicien hospitalier est créé

Il concernera des médecins, des odontologistes et des pharmaciens recrutés par contrat

La rémunération contractuelle des praticiens comprendra des éléments variables

- fonction d’engagements particuliers
et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs

Les praticiens hospitaliers (PH) en exercice pourront être recrutés sur ce type de contrat

- en étant placés en détachement sur une durée maximale de deux ans

Nouvelles obligations pour les médecins

Information sur les lits disponibles

- une obligation de transmission en temps réel des informations sur les lits disponibles est créée

Transmission des données d’activité - Cotation des actes

- obligation de transmission par les médecins "des données de facturation" dans un délai compatible avec celui imposé à l’établissement

- renforce l’obligation de codage des actes par les médecins par des pénalités : une sanction par retenue sur rémunération pourra être opérée

- la mesure vise à clairement à empêcher des mouvements de grève du codage

- cette sanction semble renvoyer au statut de fonctionnaire d’Etat, ce qui signifie que la retenue sur la journée de salaire ne serait pas divisible…

Renforcement des mesures disciplinaires (article L4124-2)

Jusqu’à maintenant, les PH ne pouvaient être traduits devant la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre que par le Ministre, le Préfet ou le Procureur de la République.

La loi prévoit qu’ils pourront l’être désormais également par le Conseil de l’Ordre et le Directeur de l’ARS

Pour les actes relevant de l’exercice de leur fonction, ils relevaient en première intention de la commission statutaire de discipline

Développement Professionnel Continue (DPC)

Réorganisation du dispositif FMC - EPP en un seul dispositif : le
« Développement Professionnel Continue »

Obligation de formation recentrée sur la formation à visée évaluative :

- « Le Développement Professionnel Continu a pour objectifs l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de Santé Publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé »

- pour chaque professionnel, au minimum une action de formation évaluation par an

L’obligation de DPC, les critères de qualité, les modalités d’agrément des actions ou des organismes par l’instance gestionnaire du DPC seront fixés par décret

Un conseil national du DPC auprès du Ministre de la Santé sera chargé de le conseiller :

- sur les modalités d’organisation du dispositif

- sur les priorités et sur les critères d’enregistrement des organismes de formation

Un organisme unique gestionnaire de la DPC pour l’ensemble des professions de santé :

-administré par un conseil de gestion avec des sections spécifiques à chaque profession

- sa composition, les modalités de création des sections spécifiques et les règles d’affection des ressources dans chaque section seront fixées par voie réglementaire

- tous les financements seront regroupés dans ce fonds

- l’organisme de gestion assurera « la gestion financières des actions de DPC

La fédération des spécialités médicales (FSM) fédèrera les collèges de bonnes pratiques (1 collège par spécialité réunira libéraux et hospitaliers)

Les Conseils départementaux de l’ordre seront chargés de vérifier le respect de l’obligation de DPC sur un échantillon de professionnels chaque année

Psychothérapies

L’accès à la formation de psychopathologie clinique sera réservé aux titulaires d’un diplôme de niveau mastère en psychologie ou en psychanalyse ou d’un doctorat en médecine

Pour les professionnels pratiquant la psychothérapie avant la parution de la Loi :

- mise en place de dispenses partielles ou totales

Un décret en Conseil d’Etat précisera :

- les modalités d’application, les conditions de formation théorique et pratique en psychopathologie clinique pour s’inscrire au registre national des psychothérapeutes

Et définira :

- les conditions d’agrément des établissements autorisés à délivrer cette formation

- les conditions de dispense totale ou partielle de la formation en psychopathologie clinique pour les médecins, les psychologues et les psychanalystes enregistrés dans les annuaires de leurs associations

Les professionnels justifiant de 5 ans de pratique de la psychanalyse à la date de publication du décret pourront bénéficier de dispositions transitoires

Rapport de la commission Couty


Quelle politique pour la psychiatrie dans la loi HPST ?

Contexte : une nouvelle réforme de l’organisation sanitaire

1ère étape : le projet de loi portant réforme de l’Hôpital et relatif aux Patients, à la Santé et aux Territoires (HPST)

- adopté en conseil des ministres le 22 octobre 2008, adopté par l’Assemblée Nationale le 18 mars 2009, examiné par le Sénat 12 mai

Pour la psychiatrie : commission Couty, installée le 7-07-08

- chargée de donner un cadre aux missions et organisation de la psychiatrie et de la santé mentale en perspective des réformes de planification sanitaire
- + de 140 personnes auditionnées pendant 2 mois

- rapport présenté le 29 janvier, aucune séance de restitution préalable auprès des membres de la commission

Réforme de l’organisation sanitaire

Pour la psychiatrie :

- annonce d’un projet de loi sur la psychiatrie et la santé mentale, (R. Bachelot, 29-01, audition commission des affaires sociales), prévu pour printemps 2009
2 volets :

- un volet « missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie » : rapport Couty

- un volet « réforme de la loi du 27 juin 90 », déjà annoncé par N. Sarkozy après St Egrève

Les raisons de la réforme ?

Exposé des motifs de la loi HPST :

- un problème d’accès aux soins
. expliqué par une insuffisance de coordination et une inégalité de répartition des professionnels
. condition de la réussite : une gestion par un acteur unique régional et transversal (sanitaire et médico-social)
 ? une loi d’organisation territoriale sanitaire et médico-sociale
 ? centrée sur un renforcement du contrôle de gestion pour résoudre une coordination insuffisante

Pour la commission Couty :

- prévalence ?? des maladies mentales : « charge de morbidité »
tenir compte de la création des ARS, nouvelle organisation territoriale des ES et gouvernance hospitalière

- nécessité d’une loi pour « engager une politique pour la santé mentale et pour la psychiatrie »
 ? une loi spécifique pour la santé mentale qui derrière les préoccupations de santé publique doit réduire le coût pour la collectivité en faisant adopter à la psychiatrie les principes de la loi HPST

Le rapport de la commission Couty

Etablit 26 recommandations selon des « axes forts »

Rédigées selon 3 parties :

- le « sens de l’action » : une politique dite novatrice de santé mentale
avec 3 principes :

- la psychiatrie dans la santé mentale

- renforcer le rôle des malades et usagers aux côtés des professionnels

- généraliser l’évaluation à la santé mentale
Organisation territoriale de la santé mentale
Organisation en 3 niveaux :

- niveau de proximité au sein du territoire de santé : le secteur psychiatrique en collaboration avec élus, social, médico-social

- niveau territorial d’hospitalisation

- niveau régional et interrégional d’expertise et spécialisation

Les conditions de la réussite :

- compétences, formation, recherche, surveillance sanitaire, prévention, promotion

Les recommandations

Les 3 premières recommandations visent à renforcer le rôle des usagers et familles :

- Etendre la représentation institutionnelle des usagers à tous les niveaux des instances du système de soins
. au niveau national (CNCPH, CNSA, concertation pour la mise en œuvre des politiques de santé mentale)
. au niveau régional (conférence régionale et instances territoriales de santé, ARS)
. au niveau départemental (CDCPH, MDPH, commission départementale des droits et de l’autonomie)
. au sein des conseils locaux de santé mentale
. établissements de santé disposant de services de psychiatrie (création de « bureau des usagers » au sein des ES)
Accélérer le développement des GEM

Les 4e et 5e recommandations mettent fin à la politique de sectorisation

Une organisation graduée des soins psychiatriques et de la santé mentale définie réglementairement qui doit :

- redéfinir, en conséquence, les missions du secteur au niveau de proximité extra hospitalier comme acteur déterminant, mais non exclusif, du soin psychiatrique
 ? le secteur est exclusivement extrahospitalier
 ? c’est l’organisation sanitaire qui en définit les missions

Mettre en place sous la responsabilité des ARS des groupements locaux de coordination pour la santé mentale et créer au sein des GLC un conseil local pour la santé mentale

 ? création d’un outil de coordination de santé mentale extrahospitalier qui englobe la psychiatrie sous contrôle des ARS

8e recommandation : accélérer la mise en place de la VAP en vue d’une généralisation pour 2010-2011, et dans l’attente assurer une bonne traçabilité des financements des activités de psychiatrie

Les problèmes des soins en prison tiennent dans une seule 9e recommandation :

- renforcer la coordination entre le ministère de la santé et le ministère de la justice

11e recommandation : préparer une nouvelle répartition des tâches, des champs de compétence et des responsabilités :

- expérimenter des coopérations entre les psychiatres et les infirmiers spécialisés en santé mentale, et entre les psychiatres et les psychologues
 ? une délégation de compétence qui n’est pas dite, sur le principe de la santé mentale et pas de la psychiatrie

Des recommandations sur la formation qui renforcent le passage de la psychiatrie vers la santé mentale :

- mesures incitatives fortes afin que les généralistes s’engagent dans les GLC pour la santé mentale

- formation continue, conditions d’exercice, rémunération mixte, possibilité de vacations revalorisées à l’hôpital et dans le secteur, voire possibilité d’exercice à temps partiel au sein des GLC

- création d’un diplôme d’infirmier spécialisé en psychiatrie et santé mentale

- master professionnel de spécialisation dans le cadre de la réforme LMD

- ouvrir des postes dans les équipes hospitalières pour les professions faiblement représentées ou absentes

- équipes pluridisciplinaires d’évaluation du handicap psychique

Développer la recherche en santé mentale :

- sciences sociales et sciences humaines aux côtés et en lien avec les neurosciences

- développer la recherche en épidémiologie et notamment la recherche évaluative

Lutte contre les discriminations et la stigmatisation de la psychiatrie, des malades et des handicapés psychiques :

- annoncé comme le nouvel objectif prioritaire national de santé publique.

- viser prioritairement le regard sur les psychoses chroniques et les schizophrènes
 ? contredit par le discours d’Antony (« un schizophrène est, avant toute autre considération, une personne malade »)

La pédopsychiatrie tient dans 3 recommandations :

- la mise en place d’unités mobiles de psychiatrie périnatale intersectorielles au sein des GLC de santé mentale

- évaluation des pratiques et du fonctionnement des « maisons des adolescents »

- éventuelle généralisation de ces structures au niveau territorial

- stratégie globale et opérationnelle pour la prévention de la santé mentale en milieu scolaire et universitaire

- élaborée au niveau du ministère de l’éducation nationale en lien étroit avec le ministère de la santé

Une politique novatrice de la santé mentale selon le rapport Couty

Au nom de 3 principes :

- la psychiatrie dans la santé mentale
une spécialité médicale avec des spécificités : malades sans conscience de leurs maladies, troubles à l’ordre public

- nécessité d’une organisation de l’offre de santé pour le concept de « prise en charge Secure »

- le rôle renforcé des usagers leur donne des missions :
des « missions pour les usagers » dans les ES : le bureau des usagers

L’évaluation est une culture :

- l’étendre aux structures extra hospitalières

La nouvelle organisation est territoriale et centrée sur une continuité de prise en charge

Argumentée par :

- difficultés rencontrées par les familles pour identifier les structures et les responsabilités

- évènements dramatiques récents

- nécessité d’accroître la capacité de la psychiatrie à garder le contact avec les patients

- désignation d’un responsable du suivi individuel de chaque patient et le développement d’une pratique de la visite à domicile.
 ? continuité des « prises en charge » remplace continuité des soins
 ? de l’accessibilité aux soins pour le patient (politique de secteur) à une responsabilité des soignants engagée pour garder le contact avec les patients
 ? fractionnement de la discipline psychiatrique : un dispositif de santé mentale

L’organisation sanitaire territoriale graduée en 3 niveaux

- Niveau de proximité : une politique locale de santé mentale organisée par groupements locaux de coordination de santé mentale :
. GLC : groupement d’intérêt public, réseau : CMP, structures extra-hospitalières, libéraux, généralistes, médico-sociales, collectivités locales
. comprend directeur de GLC, coordonateur de réseau, un référent pour chaque patient/famille
. l’échelle d’intervention est définie par les ARS, sur territoire du secteur (pédopsy et adultes)
. contrat d’objectifs et de moyens avec ARS
. répartition financière entre ES, collectivités territoriales et privé : texte législatif à prévoir
. conseils locaux de santé mentale : organes de contrôle
Niveau 2 :

- hospitalisations (public-privé, urgences, HAD)
organisation en lien avec celle des soins somatiques, territoires de santé

- contractualisation avec GLC pour l’accueil des patients
Niveau 3 d’expertise, recherche, structure spécialisées

Au total : le rapport Couty propose une réorganisation de la psychiatrie pour qu’elle s’adapte à la loi HPST

Les principes de la loi HPST sont respectés :

- coopération public-privé, contrats de missions de service public pour établissements privés

- GLC : réseau public privé

- stages de formation possible dans le privé

- contrats santé-solidarité en GLC (pour généralistes et spécialistes)
Coopération entre établissements (CHT, GCS) :

- GLC regroupe extrahospitalier ? hospitalisations selon organisation territoriale (somatique)

- hospitalisation publique et privée contractualisée avec les GLC
Renforcement du pilotage régional (ARS) :

- CPOM entre ARS et établissements

- contrats entre ARS et GLC (décliné selon une hiérarchie : directeur GLC, président conseil local de santé mentale)

- échelle géographique des GLC fixée par ARS
Evaluation généralisée

- GEM, structures extra-hospitalières

Conséquences

Un secteur « rénové » pour disparaître :

- coupé de l’hospitalisation (nécessité de contractualiser pour l’accueil des patients)

- simple dispositif de la politique de santé mentale locale au sein des GLC dont les missions sont définies par l’organisation extrahospitalière (« contribue » seulement à la coordination)

- réduit à être une unité de mesure géographique de l’organisation locale de santé mentale, fixée par ARS

- réduit à être un dispositif de prise en charge extrahospitalier coordonné avec le social, médico-social

La réduction sélective des dépenses est appliquée à la psychiatrie

- hospitalisation en psychiatrie : regroupe public privé, rejoint l’organisation territoriale générale (T2A /VAP)

- soins ambulatoires en psychiatrie soumis à répartition financière dans les GLC (ARS avec enveloppe fongible asymétrique, rôles des collectivités territoriales)

Psychiatrie comme activité de santé mentale : fin de la psychiatrie comme discipline

- continuité de prise en charge / discontinuité des soins
généralisation de l’évaluation des pratiques > qualité des soins

- problèmes de démographie réglés par la coopération entre professionnels, transfert de compétences de santé mentale, expérimentation de fonctionnement d’équipes visant à compenser un défaut d’attractivité

Une psychiatrie de spécialisation sécuritaire

- évènements dramatiques récents cités comme arguments de la réorganisation territoriale de la psychiatrie

- définie comme une discipline médicale dont les spécificités sont : patients sans conscience de leurs maladies, troubles à l’ordre public

- désignation d’un responsable de suivi pour chaque patient dans les GLC

- concept de prise en charge “secure”
 ? engage quelle réforme de la loi 90 ? (2e volet de la future loi pour la psychiatrie et la santé mentale)


Documents joints

HPST en bref
HPST en bref
Politique pour la santé mentale et la psychiatrie
Politique pour la santé mentale et la psychiatrie

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